各市（州）衛生局、財政局、民政局、發改委：為(wei) 進一步深化醫藥衛生體(ti) 製改革，逐步提高農(nong) 村居民重大疾病醫療保障水平，根據衛生部、民政部、財政部《關(guan) 於(yu) 做好2012年新型農(nong) 村合作醫療工作的通知》（衛農(nong) 衛發〔2012〕36號）精神，省衛生廳、財政廳、民政廳、發改委結合我省實際，製定了《四川省提高農(nong) 村居民重大疾病醫療保障水平工作實施方案（試行）》，現印發你們(men) ，請遵照執行。
四川省衛生廳 四川省財政廳
四川省民政廳 四川省發展和改革委員會(hui)
2013年2月1日
四川省提高農(nong) 村居民重大疾病醫療保障水平
工作實施方案（試行）
為(wei) 進一步提高農(nong) 村居民重大疾病醫療保障水平，根據衛生部《關(guan) 於(yu) 加快推進農(nong) 村居民重大疾病醫療保障工作的意見》精神，按照逐步擴大重大疾病病種範圍，分級救治，病種定（限）額收費原則，結合我省實際，製定本實施方案。
一、病種範圍及實施時間
在2013年2月底前，全省各地在鞏固提高農(nong) 村兒(er) 童白血病、先心病醫療保障水平的基礎上, 要全麵推開終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、耐多藥肺結核、艾滋病機會(hui) 性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇齶裂等20種重大疾病提高醫療保障水平試點工作。
二、分級定點救治
重大疾病按照病種分級定點救治。
（一）分級定點救治原則。
終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、艾滋病機會(hui) 性感染、胃癌、結腸癌、直腸癌、I型糖尿病、甲亢等疾病應主要在具備條件的縣級醫療機構或在省、市級醫療機構支援下進行救治。
急性心肌梗塞、腦梗死等疾病，原則上依托縣級醫療機構做好緊急處置工作後轉送具備條件的定點醫院救治。
重性精神病、耐多藥肺結核、肺癌、食道癌、慢性粒細胞白血病、血友病、唇齶裂等疾病原則上依托縣級醫療機構或其他專(zhuan) 業(ye) 機構做好初步檢查工作後轉送具備條件的定點醫院救治。
此外，在具備條件的地區，艾滋病機會(hui) 性感染和重性精神病患者也可在基層醫療衛生機構救治。
（二）省級定點救治醫院。
省衛生廳在自願申報的基礎上，根據執業(ye) 範圍、實際收治能力及專(zhuan) 項技術準入許可等情況，擇優(you) 選擇具備較高水平的醫院作為(wei) 重大疾病省級定點救治醫院。重大疾病省級定點救治醫院標準和省級重大疾病定點救治醫院名單由省衛生廳另行下發。
（三）市縣級定點救治醫院。
各市（州）衛生局參照重大疾病省級定點救治醫院標準，根據當地實際情況並結合執業(ye) 範圍、實際收治能力及專(zhuan) 項技術準入許可等情況確定市（州）和縣（市、區）定點救治醫院，並報衛生廳備案。
三、定額（限額）支付標準
重大疾病采取單病種定額（限額）付費方式。省衛生廳根據衛生部臨(lin) 床路徑和診療規範及我省近年醫藥費用水平，分類測算，合理確定各級定點救治醫院重大疾病醫藥費用的定額（限額）支付標準（附件1）。艾滋病機會(hui) 性感染和重性精神病患者在基層醫療衛生機構住院救治的，其定（限）額支付標準由各市（州）衛生等部門按照相關(guan) 臨(lin) 床路徑製定相應的支付標準和報銷比例，支付標準應低於(yu) 二級醫院的支付標準。
同時患有兩(liang) 種及以上重大疾病的患者，其定額（限額）支付標準按單病種支付標準進行疊加。
四、費用報銷標準
重大疾病患者按照相關(guan) 臨(lin) 床路徑和診療操作規範使用藥物和診療項目，不受我省新農(nong) 合報銷藥品目錄和診療項目目錄的限製。重大疾病患者按病種付費時不設起付線。
（一）住院費用。
重大疾病救治住院費用實行定額支付的，定點救治醫院隻能按該定額支付標準收取費用；定額費用由新農(nong) 合基金承擔70%（三級醫院）或75%（二級醫院），其餘(yu) 由患者負擔。實行限額支付的，定點救治醫院所收取的費用不得超過限額標準，不足限額支付標準的據實收取；限額內(nei) 費用由新農(nong) 合基金承擔70%（三級醫院）或75%（二級醫院），其餘(yu) 由患者負擔。
因自動出院、轉院、死亡等特殊原因，重大疾病患者中途退出臨(lin) 床路徑，按實際發生的住院醫藥費用，依照現行新農(nong) 合統籌補償(chang) 方案規定進行報銷。如患者住院期間發生其他疾病或嚴(yan) 重並發症，治療費用超過定額（限額）標準的，超出部分按當地現行新農(nong) 合補償(chang) 政策報銷。
兒(er) 童白血病、先心病的報銷標準按《四川省兒(er) 童白血病救治工作實施方案》（川衛發〔2012〕414號）、《四川省兒(er) 童先天性心髒病救治工作實施方案（2012-2014年）》（川民發〔2012〕91號）執行。
（二）門診費用。
重大疾病救治全年門診費用實行限額支付，限額標準內(nei) 的門診費用由新農(nong) 合基金承擔70%，其餘(yu) 由患者負擔；如患者治療期間發生其他疾病或嚴(yan) 重並發症，治療費用超過限額標準的，超出部分按當地現行新農(nong) 合補償(chang) 政策報銷。
對於(yu) 確診的重大疾病患者在定點醫療機構救治前所發生的檢查及緊急處置等相關(guan) 費用，按照新農(nong) 合補償(chang) 政策報銷。
（三）醫療救助。
農(nong) 村貧困家庭的重大疾病患者醫療費用經新農(nong) 合報銷後再由民政部門按相關(guan) 政策給予醫療救助。
五、治療、報銷與(yu) 結算流程
1.重大疾病患者攜帶參合證、身份證（或戶口簿）、《四川省重大疾病新農(nong) 合定點診治登記表》（附件2）等到定點救治醫院就診，定點救治醫院審查患者參合信息，對確診為(wei) 按病種付費範圍的重大疾病患者，開具入院通知單，標注“新農(nong) 合重大疾病”，按重大疾病類別進行管理。
2.重大疾病患者入院時，按該病種定額（限額）支付標準的30%預交住院費用。重大疾病患者出院時，按規定結清個(ge) 人自付費用。
3.定點救治醫院嚴(yan) 格按照各病種臨(lin) 床路徑對病人進行合理診治。治療結束，完整填寫(xie) 《四川省重大疾病新農(nong) 合定點診治登記表》，交醫院醫保辦進行結算。已經開展即時結報的新農(nong) 合定點醫院，患者出院時及時結算;未開展即時結報的新農(nong) 合定點救治醫院，定點救治醫院醫保辦需提交以下資料：1、《四川省重大疾病新農(nong) 合定點診治登記表》；2、出院小結；3、全額費用收據；4、住院費用清單；5、四川省新型農(nong) 村合作醫療基金撥付申請表（附件3），定期向患者所在統籌地區的新農(nong) 合經辦機構申請撥付新農(nong) 合基金應定額（限額）支付的費用。
4.新農(nong) 合經辦機構收到定點救治醫院重大疾病結算申請資料，應在7個(ge) 工作日內(nei) 完成審核，按照新農(nong) 合基金定額（限額）支付標準，向定點救治醫院撥付資金。
5.耐多藥肺結核、終末期腎病、血友病、重性精神病、I型糖尿病、甲亢、慢性粒細胞白血病等重大疾病患者經定點救治醫院確診後，在門診發生的醫療費用憑疾病診斷書(shu) 和醫療費用收據每月或季度到新農(nong) 合經辦機構按相關(guan) 政策報銷。
六、組織管理
1.各地要高度重視此項工作，切實將其作為(wei) 我省深化醫藥衛生體(ti) 製改革，為(wei) 群眾(zhong) 謀福利的一項重大民生工程認真組織實施。
2.省衛生廳確定重大疾病範圍、省級定點救治醫院、定額（限額）標準、新農(nong) 合基金支付比例、患者自付比例、住院與(yu) 補償(chang) 結算流程；對重大疾病實際醫療費用水平進行監測與(yu) 定期評價(jia) ，隨重大疾病實際費用水平、高值耗材價(jia) 格、醫療服務價(jia) 格標準等重大調整或變化及時調整定額（限額）標準，建立定額（限額）標準動態調整機製；對定點救治醫院收治重大疾病患者的服務行為(wei) 、服務質量進行監管，對全省試點工作進行督導、檢查和評估，總結推廣試點經驗，協調解決(jue) 有關(guan) 問題。各級價(jia) 格主管部門對按病種付費試點病種價(jia) 格的執行情況進行監管。
各級衛生行政部門要加大對定點醫療機構的監管力度，規範醫療服務行為(wei) ，確保醫療服務質量，控製醫療費用不合理增長，保證新農(nong) 合基金安全運行。發現無故超標準收費、分解住院等違規行為(wei) 要通報批評、限期整改，直至取消定點資格。
3.定點救治醫院要成立重大疾病醫療保障工作領導小組，由醫院主要領導任組長，分管院長任副組長，各專(zhuan) 業(ye) 科室、醫務管理、護理管理、醫保管理、藥學管理等部門負責人任成員。定點救治醫院要製訂以上重大疾病標準化診療方案，並於(yu) 確定為(wei) 定點救治醫院兩(liang) 周內(nei) 上報同級衛生行政部門備案。
4.定點救治醫院應嚴(yan) 格審查與(yu) 確認患者參合身份和是否符合重大疾病範圍。對不符合重大疾病範圍的患者應做好政策解釋工作。承諾並嚴(yan) 格按照診療規範收治患者，規範醫療服務行為(wei) 與(yu) 收費行為(wei) ，保證醫療安全和醫療質量，主動接受監管。定點救治醫院不得拒收、推諉危重重大疾病患者；不得將重大疾病範圍之外的病種升級或串換為(wei) 重大疾病範圍內(nei) 病種；不得無故減少重大疾病規範化診療方案中包含的診療項目與(yu) 服務內(nei) 容，損害患者的利益；不得將重大疾病規範化診療方案包含的醫藥費用通過外購處方、門診處方、門診檢查、外院檢查、分解住院、分解費用等各種方式排除在當次住院醫藥費用之外，讓患者自付。定點救治醫療機構出現以上違規問題，一經查實，按《四川省新農(nong) 合定點醫療機構管理辦法》嚴(yan) 肅處理。
5.各統籌地區新農(nong) 合經辦機構要廣泛宣傳(chuan) 、告知參合農(nong) 民重大疾病範圍、定點救治醫院、管理及補償(chang) 政策，積極引導重大疾病患者到定點救治醫院就診，嚴(yan) 格轉診製度；負責審核與(yu) 結算重大疾病患者新農(nong) 合定額（限額）補償(chang) 費用，簡化相關(guan) 程序，及時撥付定點救治醫院的墊付資金；負責按月及時上報提高農(nong) 村居民重大疾病醫療保障工作補償(chang) 情況報表。
附件：
1.四川省新農(nong) 合終末期腎病等重大疾病按病種付費標準.doc
