自貢市人民政府關於印發《自貢市城鎮職工基本醫療保險辦法（修訂）》的通知

自貢市城鎮職工基本醫療保險辦法（修訂）

第一章  總  則

第一條  為(wei) 進一步完善城鎮職工基本醫療保險製度，規範基本醫療保險管理，實現城鎮職工基本醫療保險持續、穩定運行，促進經濟社會(hui) 和諧發展，根據《中華人民共和國社會(hui) 保險法》及有關(guan) 規定，結合我市實際，製定本辦法。

第二條  城鎮職工基本醫療保險遵循以下原則：

（一）基本醫療保險水平與(yu) 我市經濟社會(hui) 發展水平相適應的原則；

（二）基本醫療保險製度堅持公平與(yu) 效率相結合，權利與(yu) 義(yi) 務相適應的原則；

（三）基本醫療保險製度堅持“以收定支、收支平衡、略有結餘(yu) ”的原則。

第三條  城鎮職工基本醫療保險基金實行統收統支的市級統籌，執行“六個(ge) 統一”，即：統一參保範圍、統一籌資標準、統一待遇保障、統一定點管理、統一基金管理、統一經辦服務。

第二章  參保範圍和參保登記

第四條  所有用人單位及其從(cong) 業(ye) 人員應按照本辦法的規定參加城鎮職工基本醫療保險。靈活就業(ye) 人員可參加城鎮職工基本醫療保險。

本辦法所稱用人單位，是指本市行政區域內(nei) 機關(guan) 事業(ye) 單位、社會(hui) 團體(ti) 、企業(ye) 、民辦非企業(ye) 單位、個(ge) 體(ti) 經濟組織。

第五條  中央、省、市屬機關(guan) 企事業(ye) 單位應依照有關(guan) 規定到市級社會(hui) 保險經辦機構辦理基本醫療保險參保登記、變更、注銷等手續，其餘(yu) 單位按工商注冊(ce) 地到市、區縣社會(hui) 保險經辦機構辦理基本醫療保險參保登記、變更、注銷等手續。

第三章  參保方式和轉移接續

第六條  參加城鎮職工基本醫療保險可按統賬結合或單建統籌方式參保。按統賬結合方式參保的建立個(ge) 人賬戶，按單建統籌方式參保的不建立個(ge) 人賬戶。

第七條  統賬結合和單建統籌參保方式可以相互轉換。單建統籌轉統賬結合方式的，從(cong) 辦理次月起劃撥個(ge) 人賬戶。參保人員可以選擇是否補繳以前年度單建統籌與(yu) 統賬結合的差額，若補繳，以轉換當年單建統籌與(yu) 統賬結合方式繳費差額為(wei) 標準計算補繳金額。在辦理退休手續清算時，其統賬結合的繳費年限達到本辦法第十四條規定的最低繳費年限，方可享受統賬結合退休人員基本醫療保險待遇。退休人員單建統籌轉統賬結合的，參照上述辦法一次性轉換補繳。其中，2010年9月30日以前退休的，按10年進行統賬結合清算補繳；2010年9月30日以後退休的，按本辦法第十四條規定的最低繳費年限進行統賬結合清算補繳，從(cong) 統賬結合清算補繳到賬的次月起，按規定劃撥個(ge) 人賬戶。退休人員統賬結合清算補繳政策執行截止時間為(wei) 2018年12月31日。統賬結合轉單建統籌方式的，不退統賬結合與(yu) 單建統籌的繳費差額，從(cong) 辦理次月起享受單建統籌參保方式待遇。

第八條  城鎮職工基本醫療保險和居民基本醫療保險可以相互轉換。其中，居民基本醫療保險參保人員在當年待遇期滿後方可轉為(wei) 靈活就業(ye) 人員參加城鎮職工基本醫療保險。

第九條  個(ge) 人跨統籌地區就業(ye) 的，其基本醫療保險關(guan) 係隨本人轉移，隻轉個(ge) 人賬戶，不轉統籌基金，繳費年限累計計算。達到法定退休年齡時，在本市範圍內(nei) 實際繳費年限達到我市最低繳費年限規定的，退休後不再繳納基本醫療保險費。

基本醫療保險3個(ge) 月以內(nei) 辦理轉移接續並補繳中斷期間基本醫療保險費的，不設待遇享受等待期；超過3個(ge) 月辦理轉移接續的，自辦理轉移手續之日起滿12個(ge) 月後方能使用統籌基金。

第十條  參保人員與(yu) 用人單位簽訂、終止或解除勞動合同時，用人單位或參保人員應及時到社會(hui) 保險經辦機構結清相關(guan) 費用，辦理變動手續。

參保人員死亡，其單位或親(qin) 屬應及時到社會(hui) 保險經辦機構辦理醫療保險待遇終止手續。

第四章  基本醫療保險基金籌集

第十一條  基本醫療保險實行申報審核繳費製度。單位申報的繳費工資總額按國家統計局規定的工資總額口徑核定。用人單位未按規定申報應當繳納的社會(hui) 保險費數額的，按照該單位上月繳費額的110%確定應當繳納數額；繳費單位補辦申報手續後，由社會(hui) 保險經辦機構按照規定結算。

第十二條  統賬結合方式參保的繳費費率為(wei) 9.5%，單建統籌方式參保的繳費費率為(wei) 6%。隨著經濟發展和基金運行狀況，繳費費率可作相應調整。

第十三條  參加基本醫療保險的單位和個(ge) 人按照以下規定繳納基本醫療保險費：

參保單位按月繳納基本醫療保險費。以統賬結合方式參保的，由用人單位和職工共同繳納，單位繳納的基本醫療保險費以上年度單位職工工資總額為(wei) 繳費基數，繳費費率為(wei) 7.5%；職工個(ge) 人繳納的基本醫療保險費為(wei) 上年度本人繳費工資的2%，由用人單位代扣代繳。以單建統籌方式參保的，由用人單位按上年度單位職工工資總額的6%繳納。用人單位平均工資低於(yu) 上年度全市城鎮非私營單位在崗職工平均工資的，按上年度全市城鎮非私營單位在崗職工平均工資計算。

靈活就業(ye) 人員按年度繳納基本醫療保險費。靈活就業(ye) 人員參加基本醫療保險的，以本市上年度城鎮非私營單位在崗職工平均工資為(wei) 基數繳納基本醫療保險費，以統賬結合方式參保的繳費費率為(wei) 9.5%，以單建統籌方式參保的繳費費率為(wei) 6%。

第十四條  基本醫療保險設置最低繳費年限。以2010年9月30日為(wei) 基準日，基準日前男滿50歲以上（含50歲），女滿40歲以上（含40歲）的，其最低繳費年限為(wei) 15年；男50歲以下，女40歲以下的，最低繳費年限為(wei) 20年。基準日前後的繳費年限累計計算。

基準日前隨單位參保且退休（職）的單位參保人員，不再繳納基本醫療保險費，享受退休人員基本醫療保險待遇。基準日後退休（職），且未達最低繳費年限的，在職工勞動關(guan) 係存續期間應參未參年限的基本醫療保險費，由用人單位和職工本人以補繳或清算時上年度單位職工工資總額為(wei) 基數，按本辦法第十三條的規定一次性補繳，補計職工繳費年限；補繳後仍達不到最低繳費年限的，由職工本人按規定繳納。靈活就業(ye) 人員由本人按本辦法第十三條的規定繳納。

未能一次性全額補足基本醫療保險費的，也可以逐年繳費，待全額繳足最低繳費年限後，可享受退休人員醫療保險待遇。

企業(ye) 破產(chan) 關(guan) 閉時，對因工致殘被鑒定為(wei) 一級至四級傷(shang) 殘的，以清算時傷(shang) 殘職工領取的傷(shang) 殘津貼為(wei) 基數，按照本辦法第十三條規定的繳費比例清算至法定退休年齡。

第十五條  參保單位必須按時足額繳納基本醫療保險費，定期或不定期向職工公布基本醫療保險費的繳納情況，自覺接受職工監督。參保單位逾期不繳費的，社會(hui) 保險經辦機構可從(cong) 欠繳的次月起，暫停該單位參保人員使用基本醫療保險基金，待單位補繳基本醫療保險費和滯納金後，按規定享受基本醫療保險待遇。

第十六條  參保人員應連續足額繳納基本醫療保險費，不得中斷，一旦中斷繳費，社會(hui) 保險經辦機構將停止本人享受有關(guan) 醫療保險待遇。中斷繳費6個(ge) 月以內(nei) （含6個(ge) 月）的，補繳基本醫療保險費和滯納金後，可連續計算繳費年限，享受基本醫療保險個(ge) 人賬戶待遇但不享受中斷繳費期間的住院統籌基金待遇；中斷繳費6個(ge) 月以上的，不補繳中斷期間的基本醫療保險費，自重新續保繳費之日起滿12個(ge) 月後方能使用統籌基金，其中斷前的繳費年限可合並計算。

第十七條  參加基本醫療保險的單位及其人員均應參加補充醫療保險，補充醫療保險通過招投標委托商業(ye) 保險公司承辦。具體(ti) 征繳和待遇享受管理辦法由市人力資源社會(hui) 保障局製定。

第五章  基本醫療保險待遇

第十八條  基本醫療保險基金由統籌基金和個(ge) 人賬戶構成。

第十九條  以統賬結合方式參保的，個(ge) 人賬戶按以下比例進行劃撥：

（一）在職人員(含靈活就業(ye) 在職人員）按本人當年繳費基數的2.6%劃撥。

（二）退休人員（含靈活就業(ye) 退休人員）按本人上年度退休費的2.8%劃撥。

（三）根據國家、省政策和我市基金運行情況，適時調整。

第二十條  個(ge) 人賬戶按月劃撥，用於(yu) 支付在定點醫療機構或藥店發生的門診合規醫療費用、住院起付金以及應由個(ge) 人比例自付和特種自付的住院醫療費用。探索個(ge) 人賬戶基金用於(yu) 其他醫療支出的辦法。個(ge) 人賬戶實行超支自理。

第二十一條  個(ge) 人賬戶的利息參照銀行同期活期存款利息計息，個(ge) 人賬戶本金和利息為(wei) 個(ge) 人所有，可以結轉使用和依法繼承。

第二十二條  隨用人單位新參保的人員，從(cong) 參保繳費次月起可使用統籌基金。新參保的靈活就業(ye) 人員從(cong) 參保繳費之月起12個(ge) 月後方可使用統籌基金。

第二十三條  城鎮職工基本醫療保險實行統籌基金最高支付限額。參保人員在一個(ge) 自然年度內(nei) 統籌基金累計支付醫療費用的最高限額為(wei) 上一年度自貢市職工年平均工資的6倍左右。年度最高支付限額由市人力資源社會(hui) 保障局根據基金運行情況和經濟發展水平調整後公布。

第二十四條  基本醫療保險待遇支付嚴(yan) 格遵守《四川省基本醫療保險、工傷(shang) 保險和生育保險藥品目錄》、四川省基本醫療保險診療項目目錄和醫療服務設施項目範圍以及相應的管理規定。超出上述規定的藥品、診療和醫療服務費用，基本醫療保險基金不予支付。參保人員住院以及門診特殊病種治療使用《四川省基本醫療保險、工傷(shang) 保險和生育保險藥品目錄》中的“乙類目錄”藥品和實施基本醫療保險基金支付部分費用的診療項目所發生的費用，按照有關(guan) 規定個(ge) 人先自付不低於(yu) 10%以後，餘(yu) 下部分按本辦法第二十五條的規定報銷，相關(guan) 規定另行製定。

第二十五條  參保人員在市內(nei) 定點醫療機構發生的符合基本醫療保險報銷範圍的住院醫療費用，先由參保人員承擔一定數額醫療費，即統籌基金起付標準，超過起付標準的部分由統籌基金和參保人員共同負擔。

（一）起付線標準按每次住院計算。三級甲等綜合醫療機構為(wei) 1000元，三級甲等專(zhuan) 科醫療機構和三級乙等綜合醫療機構為(wei) 800元，二級醫療機構為(wei) 600元，一級及未定級醫療機構為(wei) 400元，以社區衛生服務機構為(wei) 唯一登記注冊(ce) 執業(ye) 的醫療機構及鄉(xiang) 鎮衛生院為(wei) 200元；市內(nei) 三級中醫醫療機構為(wei) 700元，二級中醫醫療機構為(wei) 500元，一級及未定級中醫醫療機構為(wei) 300元。因精神疾病在精神病院或精神科住院治療的患者，一個(ge) 自然年度內(nei) 個(ge) 人隻支付一次起付金。以後年度起付金標準由市人力資源社會(hui) 保障局和市財政局根據我市職工年平均工資增長等相關(guan) 因素研究提出方案並報市政府批準後執行。市內(nei) 日間手術醫療費用按住院醫療費用報銷，參保患者不負擔起付金額，具體(ti) 辦法由市人力資源社會(hui) 保障局會(hui) 同相關(guan) 部門另行製定。

（二）參保人員住院醫療費用超過起付標準以上、最高支付限額以下的符合報銷部分，按以下比例報銷：

第二十六條  參保職工轉診轉院，應遵循分級診療的原則，按下列規定執行：

經上級定點醫療機構治療後轉入下級定點醫療機構的，不再承擔起付線費用，經下級定點醫療機構轉入上級定點醫療機構，且辦理了轉診轉院手續的，隻負擔與(yu) 轉入醫療機構當次起付線標準之差的費用。

未辦理轉診轉院手續直接到三級定點醫療機構就診的（急危重症，疑難病種，三、四級手術除外），起付線應重新按三級定點醫療機構標準執行（不享受補差），其發生的符合基本醫療保險報銷範圍的住院醫療費用，報銷比例降低10%，其中，70周歲及以上的參保患者報銷比例降低5%。

第二十七條  異地住院醫療費用按以下規定進行報銷：

（一）異地居住的退休人員和因工作需要長駐外地的參保人員，可在參保地社會(hui) 保險經辦機構辦理異地安置手續，異地安置手續原則上一年內(nei) 不予變更。異地安置人員在居住地定點醫療機構就診，其發生的符合基本醫療保險報銷範圍的住院醫療費用按市內(nei) 住院政策報銷。

（二）參保人員因病情和定點醫療機構條件所限，確需轉到自貢市以外的醫院住院治療的，應執行逐級轉診製度，並辦理轉院手續。其發生的符合基本醫療保險報銷範圍的住院醫療費用，個(ge) 人首先自付10%，餘(yu) 下部分再按本辦法第二十五條的規定報銷。

（三）除異地安置和已辦理轉診轉院手續外出就醫的參保人員，在異地發生的符合基本醫療保險報銷範圍的住院醫療費用，個(ge) 人首先自付15%，餘(yu) 下部分再按本辦法第二十五條的規定報銷。

第二十八條  符合特殊病種治療發生的基本醫療保險報銷範圍的門診特殊病種醫療費用，由統籌基金支付80%，個(ge) 人負擔20%，一個(ge) 年度內(nei) 統籌基金支付最高限額為(wei) 1300元/人。今後可根據統籌基金的收支情況對最高限額進行調整。具體(ti) 病種和管理辦法由市人力資源社會(hui) 保障局另行製定。

第二十九條  需長期門診治療的慢性腎功能衰竭透析治療等疾病發生的門診醫療費用，按住院費用進行報銷，參保人員一個(ge) 年度內(nei) 承擔一次起付金。具體(ti) 病種範圍和報銷辦法由市人力資源社會(hui) 保障局另行製定。

第三十條  參保人員需使用納入基本醫療保險支付範圍的一次性醫用材料、人工器官、體(ti) 內(nei) 植入材料等發生的費用，實行限額報銷，報銷標準由市人力資源社會(hui) 保障局另行製定。

第三十一條  符合第二十四條規定範圍並在門診搶救期間死亡發生的醫療費用，按照住院報銷標準進行報銷。

第三十二條  以下情形不能在基本醫療保險基金報銷：

（一）應當從(cong) 工傷(shang) 保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在境外就醫的；

（五）國家和省、市規定的其他不予支付的項目。

第六章  醫療保險服務與(yu) 基金管理

第三十三條  人力資源社會(hui) 保障部門履行城鎮職工基本醫療保險管理職責，負責組織、指導、協調城鎮職工基本醫療保險工作。社會(hui) 保險經辦機構具體(ti) 承辦城鎮職工基本醫療保險工作。

發改、財政、衛生計生、食品藥品監管、公安等部門按照各自職責，協同做好城鎮職工基本醫療保險工作。

第三十四條  不斷加強和規範城鎮職工基本醫療保險定點機構管理，社會(hui) 保險經辦機構要與(yu) 定點醫療機構、定點零售藥店簽訂服務協議，規範醫療服務行為(wei) 。

定點醫療機構應當堅持合理、必要的原則，優(you) 先在基本醫療保險藥品、診療項目、醫療服務設施目錄範圍內(nei) 為(wei) 參保人員提供醫療服務。定點零售藥店應當保證基本醫療保險用藥的質量和品種，不得將基本醫療保險藥品目錄外藥品費用納入基本醫療保險聯網結算範圍。

第三十五條  規範基本醫療保險基金支付結算。參保人員的住院醫療費用，屬於(yu) 統籌基金支付的部分由定點醫療機構與(yu) 社會(hui) 保險經辦機構按規定結算；屬於(yu) 個(ge) 人支付的部分由定點醫療機構直接向患者收取。定點醫療機構應提供參保患者住院收費明細清單和收費結算憑證。

第三十六條  基本醫療保險基金納入財政專(zhuan) 戶，實行“收支兩(liang) 條線”管理，專(zhuan) 款專(zhuan) 用，不得擠占挪用，不得違規投資運營。社會(hui) 保險經辦機構應當建立健全業(ye) 務、財務、安全和風險管理製度，強化基金管理，嚴(yan) 格會(hui) 計核算，確保基金安全、完整、可持續。加強基金監管，完善醫療保險基金監督舉(ju) 報獎勵製度。

第三十七條  城鎮職工基本醫療保險基金實行市級統籌、預算管理、目標考核，市、區（縣）責任共擔。

市社會(hui) 保險經辦機構依法合理編製年度基金預算和決(jue) 算，按年下達各區（縣）年度征收目標任務。區（縣）未完成目標任務的差額部分，由區（縣）政府負責補足；統籌基金當期出現收支缺口的，由市、區（縣）共同承擔。具體(ti) 分級承擔辦法由市人力資源社會(hui) 保障局、市財政局另行製定。

實行統收統支的市級統籌前，區（縣）應征收和應支付的基本醫療保險基金由區（縣）負責，基金支付存在缺口的，由區（縣）負擔；有結餘(yu) 的，暫留存區（縣），專(zhuan) 款專(zhuan) 用。

第三十八條  完善與(yu) 預算管理相適應的總額控製辦法，具體(ti) 辦法由市人力資源社會(hui) 保障局會(hui) 同市財政局等部門另行製定。

第七章  法律責任

第三十九條  違反本辦法規定的，按照《中華人民共和國社會(hui) 保險法》《社會(hui) 保險費征繳暫行條例》《社會(hui) 保險費申報繳納管理規定》等規定，由相關(guan) 部門依法予以處理。

第四十條  國家工作人員在醫療保險管理、監督工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，按相關(guan) 規定給予處分。

第四十一條  違反《中華人民共和國社會(hui) 保險法》規定，涉嫌犯罪的，依法移交司法機關(guan) 追究刑事責任。

第八章  附 則

第四十二條  本辦法所指醫療保險年度和自然年度為(wei) 公曆1月1日至12月31日。

第四十三條  本辦法自2018年8月1日起施行，有效期5年。《自貢市人民政府印發〈自貢市城鎮職工基本醫療保險辦法〉的通知》（自府發〔2016〕17號）同時廢止。

《自貢市城鎮職工基本醫療保險辦法（修訂）》的通知.doc