自貢市人民政府關於印發自貢市居民基本醫療保險辦法的通知

自貢市居民基本醫療保險辦法

第一章  總  則

第一條　為(wei) 進一步完善居民基本醫療保險製度，維護公民參加基本醫療保險和享受基本醫療保險待遇的合法權益，促進我市居民基本醫療保險事業(ye) 健康發展，根據《中華人民共和國社會(hui) 保險法》和國家、省有關(guan) 政策規定，結合我市實際，製定本辦法。

第二條　我市職工基本醫療保險製度覆蓋範圍以外具有本市戶籍的居民、各級各類學校學生和居住在本市的外地戶籍人員均可參加我市居民基本醫療保險。

第三條  居民基本醫療保險製度遵循以下原則：

（一）全覆蓋、保基本、多層次、可持續；

（二）籌資標準、保障水平與(yu) 全市經濟社會(hui) 發展水平相適應；

（三）權利與(yu) 義(yi) 務相對應，個(ge) 人繳費和政府補助相結合；

（四）以收定支，收支平衡，略有結餘(yu) 。

第四條　居民基本醫療保險按統收統支方式進行市級統籌。實行“六統一”製度，即：統一參保範圍、統一繳費標準、統一保障待遇、統一基金管理、統一經辦服務、統一信息網絡。

第二章  基金籌集與(yu) 參保繳費

第五條　居民基本醫療保險基金來源：

（一）參保人個(ge) 人繳費；

（二）各級財政補助資金；

（三）居民基本醫療保險基金利息收入；

（四）法律法規規定的其他籌集資金。

第六條  居民基本醫療保險個(ge) 人繳費標準統一為(wei) 一個(ge) 檔次。

第七條　居民基本醫療保險籌資標準按照國家、省相關(guan) 規定，結合我市上一年度城鄉(xiang) 居民人均可支配收入及基金運行狀況確定。每年由市醫保局、市財政局共同向社會(hui) 公布後執行。

第八條　政府對居民參保繳費的補助由中央、省、市、區縣財政補助構成。市、區縣將本級承擔的補助資金納入財政預算，並及時撥付到位。

具有本市戶籍的下列特殊困難群體(ti) 參加居民基本醫療保險，個(ge) 人不繳費，由區縣政府全額代繳：

（一）城鄉(xiang) 居民最低生活保障對象；

（二）持第二代《中華人民共和國殘疾人證》的Ⅰ、Ⅱ級重度殘疾人；

（三）納入重點優(you) 撫對象的城鄉(xiang) 傷(shang) 殘軍(jun) 人、享受定期撫恤金的“三屬”人員（烈士遺屬、因公犧牲軍(jun) 人遺屬、病故軍(jun) 人遺屬）、享受定期補助金的複員軍(jun) 人、帶病回鄉(xiang) 退伍軍(jun) 人和參戰參試退役人員等；

（四）城鄉(xiang) 特困供養(yang) 人員；

（五）建檔立卡貧困人口等其他符合政策規定的人員。

被征地農(nong) 轉非人員基本醫療保險按《自貢市被征地農(nong) 民社會(hui) 保障實施辦法》（自府函〔2013〕135號文印發）相關(guan) 規定執行。

第九條  居民基本醫療保險按年度一次性參保繳費。參保人應於(yu) 每年9月1日至12月31日期間，一次性繳納下一年度參保費用。

第十條　居民以戶為(wei) 單位參保，憑戶口簿、居民身份證或社會(hui) 保障卡到戶籍所在地（居住地）村委會(hui) 、社區辦理參保登記手續後，按規定渠道繳費。

特殊困難群體(ti) 由戶籍所在地區縣民政、殘聯、退役軍(jun) 人事務管理等部門按職能核定其身份信息，由區縣政府指定的職能部門申報資金並組織參保，所需資金由區縣政府統籌安排。

第十一條　參保人在以下有效期內(nei) 享受待遇：

（一）原參加居民基本醫療保險並按規定繳費的人員，連續享受居民基本醫療保險待遇。

（二）新參加居民基本醫療保險的居民，繳納當年醫療保險費的，從(cong) 繳費之日起滿180天後享受居民基本醫療保險待遇；隻預繳下一年度醫療保險費的，從(cong) 下一年度1月1日起滿180天後享受居民醫療保險待遇。

（三）新入學的大中專(zhuan) 院校、高（中）職學校在冊(ce) 學生，自入學之日起60天內(nei) 參加居民基本醫療保險並繳納當年醫療保險費的，從(cong) 入學之日起享受待遇；自入學之日起60天內(nei) 隻預繳下一年度醫療保險費的，從(cong) 下一年度1月1日起享受待遇。

（四）新生兒(er) 自出生之日起90天內(nei) 參加居民基本醫療保險並繳納當年醫療保險費的，從(cong) 出生之日起享受待遇；自出生之日起90天內(nei) 隻預繳下一年度醫療保險費的，從(cong) 下一年度1月1日起享受待遇。

（五）退役軍(jun) 人自退役之日起90天內(nei) 參加居民基本醫療保險並繳納當年醫療保險費的，從(cong) 退役之日起享受待遇；自退役之日起90天內(nei) 隻預繳下一年度醫療保險費的，從(cong) 下一年度1月1日起享受待遇。

（六）監所服刑人員自刑滿釋放之日起90天內(nei) 參加居民基本醫療保險並繳納當年醫療保險費的，從(cong) 刑滿釋放之日起享受待遇；自刑滿釋放之日起90天內(nei) 隻預繳下一年度醫療保險費的，從(cong) 下一年度1月1日起享受待遇。

第十二條  未在規定時間內(nei) 預繳保險費的，視為(wei) 中斷繳費；中斷繳費後，續保繳費的按新參保人享受待遇。重複參保的不重複享受待遇。

第三章  醫療保險待遇

第十三條　居民基本醫療保險待遇包括住院醫療、生育醫療、普通門診、門診特殊疾病和大病保險待遇。  

除大病保險賠付外，參保人在1個(ge) 保險年度內(nei) 各項報銷費用的總和不得超過當年的最高報銷限額。

第十四條　居民基本醫療保險待遇支付嚴(yan) 格按照《四川省醫療保險、工傷(shang) 保險和生育保險藥品目錄》《四川省基本醫療保險診療項目目錄》《四川省基本醫療保險醫療服務設施項目範圍》以及相關(guan) 規定執行。超出上述規定的藥品、診療和醫療服務費用，基本醫療保險基金不予支付。

第十五條  參保人住院（包括生育醫療、門診特殊疾病）治療發生的乙類藥品、基本醫療保險支付部分費用的診療項目和使用特殊醫用材料（基本醫療保險實行限價(jia) 支付），個(ge) 人應先自付一定比例，具體(ti) 報銷標準由市醫保局另行製定。

第十六條　參保人住院時，居民基本醫療保險基金支付基本醫療保險政策範圍內(nei) 的住院費用，其起付線、報銷比例按下表執行：

以後年度確需調整起付標準的，由市醫保局會(hui) 同市財政局根據我市基金運行和上一年度城鄉(xiang) 居民人均可支配收入狀況進行研究並提出方案，報市政府批準後執行。

第十七條  參保人市內(nei) 住院以下情形減免起付線費用：

（一）中醫醫療機構起付線適當降低：三級中醫醫療機構起付線為(wei) 700元，二級中醫醫療機構起付線為(wei) 400元，一級及未定級中醫醫療機構起付線為(wei) 300元。

（二）因惡性腫瘤放（化）療，腎功能衰竭血液透析，地中海貧血病、血友病、再生障礙性貧血定期輸注血液製品或因精神疾病在精神病院和精神科住院治療的，1個(ge) 自然年度內(nei) 個(ge) 人隻承擔1次起付線費用；其中，精神分裂症、分裂情感障礙、偏執性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯六類重性精神疾病患者住院免起付線費用。

（三）城鄉(xiang) 特困供養(yang) 人員、百歲以上老人住院免起付線費用。

（四）低保戶在以社區衛生服務機構為(wei) 唯一登記注冊(ce) 的醫療機構和鄉(xiang) 鎮衛生院住院免起付線費用。

（五）日間手術醫療費用按住院醫療費用報銷，參保人免起付線費用，具體(ti) 參照我市城鎮職工基本醫療保險日間手術相關(guan) 規定執行。

第十八條  參保人市內(nei) 住院以下情形提高報銷比例：

（一）本辦法第十七條明確的六類重性精神疾病患者住院費用報銷比例提高5%；

（二）百歲以上老人住院費用按100%比例報銷；

（三）持有《計劃生育家庭特別扶助證》的獨生子女傷(shang) 殘、死亡家庭成員住院費用報銷比例提高5%；

（四）0—7歲兒(er) 童住院費用報銷比例提高5%；

（五）住院用藥使用中藥飲片（中藥配方顆粒等新劑型除外），報銷比例提高5%。

第十九條  參保人市內(nei) 轉診轉院，應遵循分級診療原則，按下列規定執行：

（一）市內(nei) 住院經上級定點醫療機構治療後轉入下級定點醫療機構治療的，不再承擔起付線費用；經下級定點醫療機構轉入上級定點醫療機構治療且辦理了轉診轉院手續的，隻負擔與(yu) 轉入醫療機構當次起付標準之差的費用。

（二）未辦理轉診轉院手續直接到市內(nei) 三級定點醫療機構住院治療的（急危重症，疑難病種，三、四級手術除外），起付線應重新按三級定點醫療機構標準執行（不享受補差），其發生的符合基本醫療保險報銷範圍的住院醫療費用，報銷比例降低10%，其中，70周歲及以上的老人報銷比例降低5%。

第二十條  參保人異地住院醫療費用按下列規定進行報銷：

（一）參保人到市外醫療機構住院治療的，其發生的符合基本醫療保險報銷範圍的住院醫療費用，個(ge) 人首先自付15%，餘(yu) 下部分再按照本辦法第十六條規定進行報銷。其中，未辦理轉診轉院手續（外出務工、創業(ye) 人員除外）直接到市外三級醫療機構治療的，報銷比例降低10%（其中，70周歲以上的參保人報銷比例降低5%）。

（二）外出讀書(shu) 或實習(xi) 的學生在讀書(shu) 所在地或實習(xi) 所在地定點醫療機構住院治療，憑就讀或實習(xi) 證明享受市內(nei) 住院報銷政策。

第二十一條  兒(er) 童患先天性心髒病、白血病、苯丙酮尿症等病種按單病種付費，具體(ti) 報銷辦法按照國家、省相關(guan) 規定執行。

第二十二條  2020年度居民基本醫療保險基金最高支付限額（含門診統籌）為(wei) 13萬(wan) 元。以後年度居民基本醫療保險基金最高支付限額需作調整的，由市醫保局、市財政局根據全市上一年度城鄉(xiang) 居民人均可支配收入的增長情況確定並向社會(hui) 公布後執行。

第二十三條　將參保人在實行藥品零加成的二級及以下醫療機構發生的普通門診醫療費用和一般診療費用（含掛號費、診查費、注射輸液費、藥事服務成本）納入居民基本醫療保險基金支付範圍，1個(ge) 自然年度內(nei) 每人最高支付限額為(wei) 100元，家庭成員可以共用。

第二十四條  將參保人因患特殊疾病需長期治療發生的門診醫療費用納入居民基本醫療保險基金支付範圍。門診特殊疾病病種範圍和報銷辦法由市醫保局會(hui) 同相關(guan) 部門另行製定。

第二十五條  在居民基本醫療保險基金中列支資金為(wei) 參保人建立大病保險，參保人個(ge) 人不繳費。居民大病保險按照國家、省、市的有關(guan) 規定執行。

第二十六條  以下情形不能在居民基本醫療保險基金中報銷：

（一）應當從(cong) 工傷(shang) 保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在境外就醫的；

（五）國家和省、市規定的其他不予支付的項目。

第四章　醫療服務與(yu) 費用結算管理

第二十七條  全市統一信息網絡，構建延伸到鄉(xiang) 鎮衛生院和村衛生室的居民醫保網絡服務係統，發放社會(hui) 保障卡，實現居民醫保“一卡通”。

第二十八條　市、區縣醫療保險經辦機構與(yu) 聯網結算醫療機構按年簽訂醫療保險服務協議，明確雙方的權利和義(yi) 務。

第二十九條　參保人在已實現聯網即時結算的醫療機構發生的符合居民基本醫療保險基金支付範圍的醫療費用，實行即時結算；在未實現即時結算醫療機構發生的醫療費用，由個(ge) 人先行全額墊付，再憑結算專(zhuan) 用票據等資料到參保地區縣指定的機構申請報銷。

第三十條　建立居民基本醫療保險基金付費總額控製製度。推行按病種付費、床日付費、人頭付費、項目付費、疾病診斷相關(guan) 分組（DRGS）付費等方式相結合的基金支付管理模式。

第五章  醫療保險關(guan) 係轉接

第三十一條  居民基本醫療保險轉職工基本醫療保險，應執行以下規定：

（一）居民在用人單位實現就業(ye) 的，應按規定參加職工基本醫療保險並按規定繳費，從(cong) 繳費次月起享受職工基本醫療保險待遇。

（二）從(cong) 居民基本醫療保險轉入職工基本醫療保險，達到法定退休年齡並要求繼續享受職工基本醫療保險待遇的，應按職工基本醫療保險政策進行一次性清算。

第三十二條  職工基本醫療保險轉居民基本醫療保險，應執行以下規定：

參加市內(nei) 外職工基本醫療保險並按規定繳費的人員，在辦理職工基本醫療保險停保手續後90天內(nei) 參加本市居民基本醫療保險，並繳納當年居民基本醫療保險費用的，從(cong) 職工基本醫療保險停保次月起享受居民基本醫療保險待遇；在辦理職工基本醫療保險停保手續90天後參加居民基本醫療保險的，按新參保人享受待遇。

第六章　基金管理和監督

第三十三條  居民基本醫療保險基金納入財政專(zhuan) 戶，實行“收支兩(liang) 條線”管理，專(zhuan) 款專(zhuan) 用，不得擠占挪用，不得違規投資運營。醫保經辦機構應當建立健全業(ye) 務、財務、安全和風險管理製度，強化基金管理，嚴(yan) 格會(hui) 計核算，確保基金安全、完整、可持續。

第三十四條  居民基本醫療保險基金收支缺口的分擔辦法，由市醫保局、市財政局適時完善。

第三十五條  建立健全居民基本醫療保險基金預決(jue) 算製度、協議醫療機構考核製度、內(nei) 部審計製度、信息公開製度，確保基金安全運行。

（一）居民基本醫療保險基金實行年度預算管理。按基金預算管理原則和風險預控機製編製基金年度預算，確保基金當期收支平衡，略有結餘(yu) 。

（二）建立居民基本醫療保險協議醫療機構考核製度。由市、區（縣）醫保局及醫保經辦機構對協議醫療機構執行醫療保險政策和履行醫療保險服務協議等情況進行年度考核。

（三）建立審計製度。市醫保經辦機構負責對各區縣醫保經辦機構的居民基本醫療保險基金收支情況進行內(nei) 部審計；市、區縣醫保經辦機構對聯網結算醫療機構發生的醫藥費用實行網絡動態管理、實時監控。市醫保經辦機構每年定期向社會(hui) 公布上年度居民醫療保險基金的收支情況，接受審計部門和社會(hui) 公眾(zhong) 監督。

（四）市醫保經辦機構應建立健全內(nei) 控製度，按照社會(hui) 保險基金財務製度進行會(hui) 計核算，編製基金預算和決(jue) 算，按季度分析基金運行情況。

第三十六條　醫療保障部門、醫保經辦機構及其工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守的，聯網結算醫療機構及其工作人員以欺詐、偽(wei) 造證明材料或其他手段騙取醫療保險基金的，參保人采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫療保險基金的，按《中華人民共和國社會(hui) 保險法》等相關(guan) 法律法規進行處理。

第七章  組織管理

第三十七條　各級政府負責本轄區內(nei) 居民基本醫療保險的統籌協調工作，將居民基本醫療保險納入各級政府民生工程和重點事項目標考核。醫療保障部門具體(ti) 負責居民基本醫療保險工作，財政、審計、稅務、衛生健康、公安、市場監管、自然資源和規劃、農(nong) 業(ye) 農(nong) 村、民政、殘聯、退役軍(jun) 人事務等有關(guan) 單位按照各自職能職責，負責居民基本醫療保險的相關(guan) 工作。市、區縣醫保經辦機構和鄉(xiang) 鎮（街道）社會(hui) 保險承辦單位具體(ti) 承辦居民基本醫療保險業(ye) 務，依法實施居民基本醫療保險監督管理。

第三十八條　建立居民基本醫療保險工作經費保障機製，所需資金納入同級財政預算。

第八章  附 則

第三十九條　本辦法自2019年9月1日起施行。《自貢市居民基本醫療保險辦法》（自府發〔2018〕29號文印發）同時廢止。本辦法施行期間，國家、省有新規定的，從(cong) 其規定。

按原二檔標準繳納2019年度居民基本醫療保險費的參保人，2019年內(nei) 按原政策享受待遇。